Uusi poliittinen kulttuuri este sotelle ja tuleville suurille uudistuksille

On väitetty, että sote kaatui siihen, että uudistus oli liian massiivinen, huonosti valmisteltu ja perustui hallituspuolueiden kompromissiin. Tämä näkemys on väärä. Sote kaatui uuteen tapaan tehdä politiikkaa. Perussuomalaisten nousun jälkeen suomalainen politiikka on ollut paniikinomaista julkisuuspolitiikkaa ratkaisujen etsimisen sijasta. Lisäksi perustuslain tulkinnasta on tehty osa poliittista taistelua. Uudistuspolitiikan tulevaisuusennuste on huono.
Edellisen eduskunnan aikana sote-valmistelu oli todella kaoottista. Oli kuntien yhdistämissuunnitelma, vastuukuntamalli ja pakkokuntayhtymämalli. Viimeinen esitys annettiin vasta eduskuntakauden viimeisenä syksynä.
Se malli valmisteltiin vielä kaikkien puolueiden yhteistyönä. Mutta kompromissista tiedettiin jo etukäteen, että se ei täytä perustuslain ehtoja. Yli puolta kunnista ei voinut pakottaa yhteisrahoitusjärjestelmään, jossa niiden ääniosuus oli alle 1%. Kunnallinen itsehallinto edellyttää kunnan mahdollisuutta kontrolloida rahojensa käytöstä.
Perustuslakivaliokunta ohjeisti päätöksentekoa. Jos sote-tehtävät otetaan pois kunnilta, niitä ei pidä antaa pakkokuntayhtymille vaan kuntia ylemman tason hallinnolle, joka perustuu yleisiin vaaleihin ja demokraattiseen kontrolliin.

Oliko uudistus liian massiivinen?
Yhteiskunnassa on kyettävä tekemään suuriakin ratkaisuja yhden eduskuntakauden aikana. Jos se ei ole mahdollista, yhteiskunnan rakenteellinen uudistaminen pysähtyy. Se taas merkitsee sitä, että parlamentaarisesta demokratiasta tulee kehityksen moottorin sijasta ongelma ja yhteiskunnan uudistamisen jarru. Se olisi demokratian tuho.
Suomen perustuslaissa on luotu mahdollisuus väliportaan hallinnon luomiseen. Maakuntia ei voi perustaa ilman tehtäviä. Siksi maakuntahallinnon luomisen ohella sote-järjestelmän järjestäminen oli välttämätöntä.
Maakuntien tehtävien osalta olisi toki voinut ajatella evoluutiomallia. Työ olisi alkanut vain sote-tehtävillä. Tehtäviä olisi vähitellen lisätty maakuntien toiminnan kehittyessä.
Kyseessä oli yksi johdonmukainen kokonaisuus, jonka palkkominen osiin olisi ollut ongelmallista. Kyllä neljän vuoden systemaattisella työllä yksi politiikan osa-alue pitää voida uudistaa.

Oliko poliittinen kompromissi ongelma?
Edellisen eduskunnan perintö uudelle oli väliportaan hallinto leveämpinä hartioina kasvavien kustannusten sote-palveluiden hallitsemiseksi. Uudistusta ei voitu tehdä päättämättä myös terveydenhuollon mallista.
Suuri osa kunnista on tehokkuuden parantamiseksi ulkoistanut sote-palvelujaan. Palveluja ei voida tuottaa vain julkisina palveluina vaarantamatta palveluiden saatavuutta. Siksi oli selvää, että yksityisten palveluiden piti olla mukana palvelutarjonnassa.
Tekeekö valinnan palveluista julkinen hallinto vai potilas on tärkeä perusoikeuskysymys. Potilaan itsemääräämisoikeus eli oikeus päättää hoidoistaan ja terveysselvityksistään on tärkeimpiä ihmisoikeuksia. Siksi oli luonnollista, että terveyspalveluiden kehittyessä tätä oikeutta haluttiin valinanvapausmallilla vahvistaa.
Tärkeää oli myös yhdenvertaisuus. Nyt yksityisiin palveluihin pääsee vain omalla rahalla. Tarkoitus oli vahvistaa yhdenvertaisuutta avaamalla tämä reitti kaikille.
Tutustumalla eri puolueiden sote-malleihin ymmärtää, että kaikkien puolueiden kompromissi ei olisi ollut mahdollinen ja vain johtanut valmistelun viivästymiseen. Kokoomuksen ja keskustan kompromissi oli ratkaisu asioista, joihin joka tapauksessa piti ottaa kantaa. Kompromissi heijasti myös yhteiskunnan kehitystarpeita. Kyseessä oli vilpitön yritys hallita kustannuksia ja lyhentää hoitojonoja.

Oliko valmistelu huonoa?
Uudistuksen valmistelu alkoi tehokkaasti jo hallitusohjelman valmistumisen jälkeen. Rahaa on laitettu muutama sata miljoonaa ja pilottihankkeita on tehty.
Lakiesitykset saatiin eduskuntaan jo keväällä 2017 eli vaalikauden puolivälissä. Jo heti hallituksen esitysten valmistelun alussa perustuslakiasiantuntijoita kuultiin uudistuksen reunaehdoista. Perustuslakiasiantuntijoita kuultiin myös aina, kun perustuslakivaliokunta havaitsi ongelmia. Lainvalmistelun resursseja vahvistettiin.
On esitetty erikoinen väite, että ongelmaksi muodostui se, että uudistukseen kohdistui poliittista ohjausta. Demokratiassa parlamentaarista luottamusta nouttiva hallitus valmistelee lakiehdotukset ja eduskunta päättää niistä. Mellä hyväksyminen tapahtuu jopa pykäläkohtaisesti.
Demokratian ydintä on lainsäädäntövalmistelun poliittinen ohjaus. Käsitys siitä, että tiede antaa yksinkertaisia vastauksia monimutkaisiin kysymyksiin, on argumentti, jota ulkoparlamentaariset voimat mielellään käyttävät.
Kysyä toki voidaan, jos hallituksen esitys on yli 1000 sivua, ovatko hallituksen esitykset liian yksityiskohtaisia. Mutta juuri sitä on sote-prosessissa vaadittu.

Miksi uudistus kaatui?
Perussuomalaisten jytky 2011 johti suomalaisessa politiikassa tilanteeseen, jossa yhteisiä ratkaisuja ei enää etsitä. Kaiken vastustamisesta ja leimaamisesta on tullut opposition keino lisätä kannatusta. Ja niin kauan kuin se toimii, on turha odottaa parempaa.
Politiikassa ja myös sotessa pitäisi ymmärtää, että kun on tehty jokin ratkaisu, demokratiassa sen muuttaminen on aina myöhemmin mahdollista. Paitsi, jos vastustaa ihmisoikeuksia ja EU:n perusperiaatteita, voi taka-askelien ottaminen olla vaikeaa.
Sote-prosessissa oli puhtaasti kyse vain uudistuksen vastustamisesta. Käsittelya pitkitettiin ja viivytettiin. Ja kolme kertaa avuksi otettiin perustuslakivaliokunnan aivan uudenlaiset tulkinnat sote-perusoikeuksien turvaamisesta.
Keksittiin aivan uusi päättymätön liike. Kun perustuslakivaliokunnan huomautukset otettiin huomioon, valiokunta löysi uutta huomautettavaa. Eikä valiokunta edes itse kyennyt tulkitsemaan juuri kirjoittamaansa lausuntoa, vaan siihenkin tarvitiin ulkopuolisia asiantuntijoita.
Hallituksen prosessikaavio on ollut varsin selvä. Ongelma on uudessa suomalaisessa päätöksentekojärjestelmässä, joka tekee päätöksenteon estämisestä aivan liian helppoa.

Perustuslakivaliokunnan uudet tulkinnat soten ongelma

Julkaistu verkkouutisissa blogissani 4.3.2019

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on tämän eduskunnan aikana kolmesti törmännyt eduskunnan perustuslakivaliokuntaan. Jokaisella kerralla valiokunta on löytänyt ehdotuksesta parikymmentä perustuslain vastaista kohtaa. Onko lainvalmistelu Suomessa todella näin huonoa? Todellinen vastaus löytyy siitä, että Suomessa on alettu tulkita perustuslakia uudella, ongelmallisella tavalla.

Perusoikeusuudistuksessa 1995 perustuslain perusoikeudet sopeutettiin vastaamaan Euroopan ihmisoikeussopimuksen ihmisoikeuksia. Tässä yhteydessä hallitusmuotoon tulivat kattavasti taloudelliset ja sosiaaliset oikeudet.

Perustuslaki takaa meillä subjektiivisen eli suoraan perustuslaista johtuvan oikeuden välttämättömään toimeentuloon, akuuttiin terveydenhuoltoon ja maksuttomaan perusopetukseen. Sen sijaan muut sosiaaliset oikeudet kirjoitettiin yleisesti julkiseen valtaan kohdistuvan edistämisvelvollisuuden muotoon. Perustuslain määräys ”Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut” on sosiaaliturvan heikoimman hierarkiatason kehoitus edistää väestön terveyttä.

Säännöstä hyväksyttäessä lähtökohtana oli, että olemassa oleva sote-järjestelmä oli riittävä täyttämään perustuslain vaatimukset. Tämän myös valmistelijat vakuuttivat valtiojohdolle silloisen laman olosuhteissa. Tämä vielä vahvistettiin lausumalla perusteluissa, että ehdotetut perusoikeudet ovat ”riippuvaisia käytettävissä olevista voimavaroista”. Lainsäätäjän laajaa harkintavaltaa korostettiin toteamalla, että ”säännöksessä ei määritellä tarkoitetun sosiaaliturvan järjestämistapaa”.

Tämä vastaa hyvin eurooppalaista tulkintalinjaa. Euroopan ihmisoikeustuomioistuin on todennut, että sairaanhoidon ja terveydenhoidon resurssien jako on aihealue, johon tuomioistuimen ei ole syytä ottaa kantaa, vaan se kuuluu kansallisten viranomaisten harkintavaltaan (Wiater v Puola 15.5.2012). Eli. Parlamentti päättää.

Perustuslain alkuperäinen linjaus on kuitenkin muuttunut perustuslakivaliokunnan ottaessa kantaa hallituksen sote-ehdotuksiin. Valiokunta katsoo, että se voi perustuslain perusteella arvioida, mitä ovat riittävät sote-palvelut. Valiokunta katsoo, että terveydenhuoltojärjestelmän on heti sen uudelleenorganisoinnista alkaen annettava erinomaiset palvelut kaikille kaikissa valtakunna osissa. Rahaa on annettava niin paljon kuin sitä tarvitaan. Sote-järjestelmän valmistelun painopiste onkin siirretty eduskunnan asiantuntijavaliokunnasta, sosiaalivaliokunnasta perustuslakivaliokunnalle.

Perustuslakivaliokunta selviytyy tehtävästään hyvin, kun se arvioi puuttumista yksittäisiin perusoikeuksiin. Valiokunnan osallistuminen hyvinvointijärjestelmien rakentamiseen on ongelmallista. Jos jotkut asiantuntijat ovat huolissaan järjestelmän toimimattomuudesta, ei sen pitäisi tarkoittaa ehdotuksen perustuslainvastaisuutta. Tämä logiikka poikkeaa taysin myös siitä, mitä perustuslain säännöksellä sitä säädettäessä tarkoitettiin.

Kysymykset terveyspalveluiden yhtiöittämisvelvollisuudesta, rahoituksesta, uudistuksen voimaantuloaikataulusta ja jopa EU-notifikaatiosta ovat tyypillisiä poliittisen harkinnan kysymyksiä kaikissa ihmisoikeuksia ja demokratiaa kunnioittavissa länsimaissa. Perustuslakivaliokunta on täysin perustuslain alkuperäisen tarkoituksen vastaisesti tehnyt niistä perustuslakikysymyksiä.

Valiokunnan näkemys siitä, että yhtiömuotoisen terveyskeskuksen konkurssiuhka voi johtaa siihen, ettei terveyspalveluja saa lainkaan, voi teoreettisesti pääteltynä olla aukoton, mutta ei lainkaan vastaa elävää todellisuutta. Viime aikoinakin sosiaalihuollon laitoksilta on evätty toimilupia. Eivät asiakkaat näissä tapauksissa ole jääneet ilman hoitoa.

Muiden oikeusalojen arvostetut juristit ovat katsoneet, että tulkinnoissa politiikka ja oikeus sekoittuvat. Oikeuskansleri Jaakko Jonkka totesikin oikeuskanslerin kertomuksessa 2015 professori Markku Heliniin viitaten: ”Tasapaino (politiikan ja oikeuden välillä) järkkyy, jos perustuslakiin kirjoitettuja arvoja ei oteta todesta. Mutta se järkkyy myös, jos perustuslakiasiantuntijat katsovat voivansa antaa tieteellisiä vastauksia kysymyksiin, jotka ovat poliittisia”.

Terveydenhuollon valinnanvapaus on yksi kansalaisten perustuslaissa vahvistettuja perusoikeuksia. Perustuslakivaliokunta tunnustaa oikeuden olemassaolon. Mutta se ei tee siitä mitään johtopäätöksiä. Se, että ihminen voi valita sekä yksityisen että julkisen terveyspalvelujen tuottajan välillä on huikea askel perusoikeuksien vahvistamisen suuntaan. Koska moni valiokunnan käyttämä asiantuntija vierastaa yksityistä palvelutuotantoa, näkee valiokunta yksityisen tuotannon näennäisperustein ongelmana. Yksityisen yrityksen konkurssipelko, julkisesti rahoitetun tehtävän antaminen yksityiselle tai EU:n mahdolliset kilpailunetraalisuusvaatimukset on nostettu keinoiksi vastustaa perusoikeuksien vahvistamista.

Perustuslakivaliokunnan sote:n käsittelyssa antamat lausunnot tarvitsevat huolellisen ulkopuolisen oikeudellisen analyysin. Mahdollisimman pian pitäisi teettää selvitys, vastaavatko perustuslakivaliokunnan kannat yleisiä eurooppalaisia lainsäätäjältä edellytettäviä ihmisoikeustulkintoja. Suomen ihmisoikeustulkinnat eivät voi poikea merkittävästi yleiseurooppalaisista tulkinnoista.

Kimmo Sasi
varatuomari
perustuslakivaliokunnan pj vv. 2003-2011 ja perusoikeuskomitean jäsen